学    校

姓    名

性    别

学    号

班    级

民    族

出生日期

单项指标

五年级

六年级

毕业成绩

成绩

得分

等级

成绩

得分

等级

得分

等级

体重指数（BMI）

（单位：千克/米²）

肺活量

（单位：毫升）

50米跑

（单位：秒）

坐位体前屈

（单位：厘米）

1分钟跳绳

（单位：次）

1分钟仰卧起坐

（单位：次）

50米×8往返跑

（单位：分·秒）

标准分

加分指标

成绩

附加分

成绩

附加分

1分钟跳绳

（单位：次）

学年总分

等级评定

体育教师签字

班主任签字

家长签字